会員証再発行申込フォーム

会員証を紛失・汚損等された方は再発行をすることができます。下記の手順にて再発行の手続きを行ってください。

①下記の申込フォームに必要事項を入力して送信してください。

②申込フォーム送信後、再発行費用を下記の口座にお振込みください。
 ※振込手数料はご負担頂きますようお願いいたします。
 ※申込者氏名と振込名義は同一のものでお願いいたします。


【再発行費用】 1,100円

【振込先】 
 三井住友銀行 天満橋支店 普通預金口座 口座番号:1519383
 口座名義 株式会社大阪マリン


③小型船舶操縦免許証のコピーを送付してください。
 ※有効期限が切れていないことを必ずご確認ください。


【送付先】
 〒534-0025
  大阪市都島区片町1丁目5番13号
  株式会社大阪マリン ベイブルー担当者宛


④入金及び小型船舶操縦免許証を確認後、会員証を再発行します。
 ※汚損等した会員証はお客様ご自身で処分願います。

お名前 必須
フリガナ 必須
ご住所 必須
郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
生年月日(年号) 必須
生年月日(年) 必須
生年月日(月) 必須
生年月日(日) 必須
メールアドレス 必須
メールアドレス(確認) 必須
船舶免許証の種別 必須
船舶免許証の有効期限 必須
記入例:平成32年9月1日
会員証等の送付先 必須
送付先名称 必須
その他を選ばれた方は記入してください
送付先住所 必須
その他を選ばれた方は記入してください
備考欄